刑事自诉状
2015-05-27 09:05:40
案由：……
自诉人：XXX，性别：男（女），民族：X族，X年X月X日生，职业：XX，住址：XXXX。身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：XXXXXXXXXXX。
被告人：XXX，性别：男（女），民族：X族，X年X月X日生，职业：XX，住址：XXXX。身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：XXXXXXXXXXX。
一、诉讼请求
1、依法追究被告人XX的刑事责任。
2、依法判决被告人XX赔偿（写明赔偿的项目及金额方式）
二、事实及理由
写明案件事实、证据、依据的法律、赔偿的范围或方式等……
此致
XXX人民法院
自诉人：XXX（签字并按手印）
X年X月X日